аЯрЁБс>ўџ -/ўџџџ,џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС'` №ПjbjbjыШыШ .‰Ђ‰ЂjџџџџџџЄЄЄЄЄЄЄЄИ     Ќ И ФФФФФФФФ’ ” ” ” ” ” ” $ h} ŽИ ЄФФФФФИ ЄЄФФЭ N N N Ф.ЄФЄФ’ N Ф’ N N ЄЄN ФИ б =Ъ ђFN ’ у 0 N 8 N ЄN DФФN ФФФФФИ И 8 ФФФ ФФФФИИИМфИИИМИИИЄЄЄЄЄЄџџџџ Annual Guardian’s Permission to Treat Name of Ward ______________________________________ Home provider name _________________________________ I give my permission for the above-named provider or any employee of the provider to take the following actions on behalf of my ward, as indicated by my initials for each type of permission. This permission is granted with the understanding that I will be contacted as soon as possible prior to or following each event. Routine Medical Permission to take my ward to the hospital, doctor or dentist for routine medical/dental care including but not limited to check ups, medical tests, lab work, X-rays etc., and to share relevant health information, with the understanding that I will be contacted as soon as possible after each visit. _______approve ______refuse Emergency Medical Permission in case of illness or injury requiring medical attention, to obtain treatment from the nearest hospital or doctor, with the understanding that I will be contacted as soon as possible. _____approve ______refuse Medication Administration Permission to assist with the administration of prescribed medication . I also give authorization to administer non-prescribed medication in accordance with guidelines outlined in the Over the Counter Medication Form filled out by the doctor. _____approve _____refuse Permission to make Medication Changes in case of any medication changes or additions or a prescribed treatment, as ordered by medical professional through phone contact with me. In the event that I am not immediately available, I give permission to implement any changes in medication with the understanding that I will be contacted as soon as possible. _____approve _____refuse This permission may be withdrawn at any time, or expires one year from date of signature. Guardian:______________________________________ Date:______________ &'‘’“д ю № ' /  / 0 L M  ! E F 0 J K V ^ p q r ЎШЩѕњijіющющхзіхахіхзіхіхХіЛіЛ­Х­Ђ›хі“хх‹hр1Шh•[КhUKhЪ ƒ5 hїDЬhЪ ƒhїDЬhЪ ƒCJaJhУ NhЪ ƒ5>*CJaJhЪ ƒOJQJ^JhЪ ƒ5>*CJaJ h$(hЪ ƒh$(hЪ ƒ5>*CJaJhЪ ƒ hЪ ƒ5h'khЪ ƒ5hЪ ƒ5CJaJ#&'\]’“г д  / 0  ! 0 J K ­ШЩ#$ijїђђђђђђђђшшшшшшшйшшшђађЮ ЦаgdЪ ƒ ЦаЈ 7$8$H$gdЪ ƒ ЦаЈ gdЪ ƒgdЪ ƒ$a$gdЪ ƒj§,1hАа/ Ар=!А"А# $ %ААаАа а†œ@@ёџ@ NormalCJ_HaJmH sH tH DAђџЁD Default Paragraph FontRiѓџГR  Table Normalі4ж l4жaі (kєџС(No Listjџџџџ&'\]’“гд/0 !0JK­ШЩ#$il˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€&гд/0 !JKШЩ#$iljЫ00jЫ00jЫ00jЫ0 0jЫ0 0jЫ0 0jЫ00€jЫ00€jЫ00€jЫ00jЫ00jЫ00€jЫ00€jЫ00€ 00Ѓjj j њ l/6;IЛЩЩ",.l3333њl х R25I9OWBTŒ`_Ъ ƒЃo “І•[КЌ6Нр1ШSzмџ@€А}x`j€@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArialKTimesNewRomanPSMT"1ˆ№аhІСй†ІСй†ы{ыы{ыY№ ДД4яя2ƒq№HX)№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџЪ ƒВџџ%Annual Guardian s Permission to TreatOIT Leah.Smithўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0˜Шдрьј  , L X dpx€ˆф(Annual Guardian’s Permission to TreatOIT Normal.dot Leah.Smith2Microsoft Office Word@FУ#@41=Ъ@41=ЪыўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hpˆ˜  ЈАИР Ш њфState of fb88ы{я' &Annual Guardian’s Permission to Treat Title ўџџџ ўџџџўџџџ !"#ўџџџ%&'()*+ўџџџ§џџџ.ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF†г =Ъ0€Data џџџџџџџџџџџџ 1TableџџџџWordDocumentџџџџ.SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ$CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq