аЯрЁБс>ўџ ,.ўџџџ+џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС%` №ПѕbjbjNрNр *,Š,ŠžVџџџџџџЄТТТТТТТж   8R f жpђŽ Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž яёёёёёё$bhЪlТŽ Ž Ž Ž Ž ТТŽ Ž *ŠŠŠŽ jТŽ ТŽ яŠŽ яŠŠўЫИТТГŽ ‚ `=ріХ†Щ ј šƒя@0p›6’ Ž60Г6ТГ<Ž Ž ŠŽ Ž Ž Ž Ž  jŽ Ž Ž pŽ Ž Ž Ž жжжD жжж жжжТТТТТТџџџџ CUSTOMER/VISITOR REPORT OF INJURY THIS REPORT SHOULD BE COMPLETED WHEN ANY INJURY OCCURS ON STATE OWNED OR CONTROLLED PROPERTY. THIS REPORT SHOULD BE COMPLETED AND SUBMITTED TO THE RISK MANAGEMENT DIVISION WITHIN 24 HOURS. Please make no comment regarding liability, fault or blame. Customer/Visitor information: Name: _________________________________________________________________________________ (Please include parent or guardian’s name if the injured is a minor) 2. Mailing Address: (Street) (City) (State) (Zip) 3. Daytime Telephone Number: 4. Evening Telephone Number: 5. Controlling Dept/Agency where injury occurred: 6. Date of Injury: 7. Time of Injury: Where Injury Occurred: (address, city & state) . Describe fully what injury occurred (mention body part(s) affected) and explain how and exactly where the injury occurred: 10. Witnesses to injury: Name: Telephone Number: 11. Injury resulted in what treatment at the site: First Aid Ambulance/paramedics Other, specifically 12. What factors, events and/or conditions contributed to the incident? 13. Did the customer/visitor express any concern about the incident? Yes No If Yes, what was mentioned: 14. Name and title of person completing this report: Date: Time: Signature: Telephone Number:     o:\wpfs\claims\claim forms\Property Injury Report.doc 11/2008 "GQ~ЖЮр   : = ” ˜ н о ѓ   е ѓ  % * / ; ^ f ~ ‚ ™ ž Й Ч Ю Я ж ф х ц ш ї ћ 8 ; < H M N j Ц ы №   S U m q œ з !SњєяъяъяъукгяъяъгЬъуъуЬъуъуъяъуъуъуъуХгХОгкгъДъДъЏЅЏъуъуъуъуъуъуъуhw|–hw|–6>* hw|–5hw|–hдzЮ6>* hw|–5CJ hLi|5CJ hдzЮ5CJ hдzЮ5CJhдzЮ5>*CJ hдzЮ5>* hдzЮ5 hLi|5 hдzЮCJ hLi|CJ A"р  ; ˜ н о  д е * + g i Ё Ђ Ч ц §ћћћісдЫіііііііііОЖ$a$gdLi| $ & F Цha$$„^„a$ $„„а^„`„аa$$ & F ЦhД„„^„`„a$$a$žє§§ц ш Ч Ш  з и TnЩїQopqž ЁЃЄђцсссддсссссссЫТТТРРРР$„Є^„Єa$$„Є`„Єa$ $„h„˜ў^„h`„˜ўa$$a$ $ & F Цa$ $„p„а^„p`„аa$S[jЛМЦШыїў EMX^im|ƒ–›žŸЁЂЄЅЇЈЊЋЌ­ЎЏАэюя№ёђѓєѕњѓњѓњѓњѓњѓњѓњѓњѓњѓњѓњѓычычычычупупупквпупупчѓhдБhдБ6 hдБ6hкhдБhY"xjhY"xU hдzЮ5>* hдzЮ5-ЄІЇЉЊЋЌ­ЎЏАюя№ёђѓєѕ§§§§ћ§ћ§љ§љ§ћ§љ§§№$„Є^„Єa$(Аа/ Ар=!Аа"АТ#Т$*%ААаАа а†œ8@ёџ8 Normal_HmH sH tH DD Heading 1$$@&a$ 5>*CJDAђџЁD Default Paragraph FontViѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (kєџС(No List 4>@ђ4 Title$a$5CJ:J@: Subtitle$a$5CJ4@4 дБHeader  ЦрР!4 @"4 дБFooter  ЦрР!ѕџџџџ"р;˜ноде*+giЁЂЧцшЧШ зиTnЩїQopqž ЁЃЄІЇЉЊЋЌ­ЎЏАюя№ёђѓі˜0€€˜0€€˜0€€€˜0€€€˜0€€˜ 0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜ 0€€€˜0€€˜0€€€˜ 0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€X‘0€Xб0РX‘0ЂXб0РX‘0ЂXб0РX‘0ЂXб0РX‘0ЂXб0РXб0Р˜@0€€Xб0РXб0РXб0Р@0€€Xб0ЯXб0ЯXб0ЯXб0ЯXб0ЯX‘0јЂ QSUXSѕ ц Єѕ є žž  ЁЁЃЄІЇЉЊцэѓі…ŒЯж…Šгжžž  ЁЁЃЄІЇЉЊАюѓі3333˜ЂшЗаžž  ЁЁЃЄІЇЉЊцэѓіžž  ЁЁЃЄІЇЉЊцэѓі Ъ”ЌZџџџџџџџџџЙa" џPR cџџџџџџџџџйAh4‚;њЙџџџџџџџџџІ!ч5n0Ж_џ6OA џџџџџџџџџ3ZDž˜Њ{џе,TGжЯx(џџџџџџџџџD-•qbЭЖЩџ„Є„\ўЦЄ^„Є`„\ўo(.„h„˜ўЦh^„h`„˜ў.„Є„\ўЦЄ^„Є`„\ўo(.„h„˜ўЦh^„h`„˜ў>*o(.„№ „ѓЦ№ ^„№ `„ѓCJOJQJo(q№„h„˜ўЦh^„h`„˜ўo(.„№ „ѓЦ№ ^„№ `„ѓCJOJQJo(q№ „Є„\ўЦЄ^„Є`„\ўo(.„h„и ЦЈ ^„h`„и CJOJQJo(q№ Йa"е,TGD-•q3ZDІ!ч5ЪPR 6OAйAh4џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ џџ хY"xLi|w|–дБg1ЖœYОдzЮкй)фџ@€ШЃИ ѕP@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial;€Wingdings"1ˆ№аhщ!вfщ!вf‹‹B†#{ #{ Q#№ЅРДД€4d››2ƒ№ппHX№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџœYО2џџCUSTOMER REPORT OF INJURYswoodOIT0         ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0”˜ Фарьј  $ D P \ ht|„ŒфCUSTOMER REPORT OF INJURYswood Normal.dotOIT2Microsoft Office Word@@:ЯЙzyП@ж-еХ†Щ@ж-еХ†Щ#{ўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎP  hpˆ˜  ЈАИР Ш юфState of fb88 ›' CUSTOMER REPORT OF INJURY Title0@Ьдмш $_AdHocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayName_ReviewingToolsShownOnceфЁд&ЖJennifer.Pease@maine.govPease, Jennifer ўџџџўџџџ !"ўџџџ$%&'()*ўџџџ§џџџ-ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFPјфіХ†Щ/€1TableџџџџџџџџfWordDocumentџџџџџџџџ*SummaryInformation(џџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ#CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq